禄劝胎儿电子监护要点解读

尽管没有很强的循证医学支持，产时胎心监测已成为产科处理的标准。美国医院都用连续性电子胎心监护(continuous electronic FHR monitoring)，很少用胎心多普勒或听诊器进行间断性听诊(intermittent auscultation)。假阳性率很高，也就是说胎心监护不正常时，胎儿多数并无缺氧。另外，不同的产科医生分析同一个胎心波形会得出不同的结论。随着胎儿电子监护的广泛使用，阴道助产及剖宫产率明显升高。National  Institutes of Child Health and Human Development (NICHD)2008年更新了胎儿电子监护的指南，American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) 基于NICHD指南也颁布了相应的临床指引(OG 2010;116:1232和OG 2009;114:192)。

定义

胎心率基线(Baseline Fetal Heart Rate):正常：110～160次/分\心动过缓：<110次/分\心动过速：>160次/分。

图 3-1 正常胎儿电子监护波形(I类)

图 3-2 变异减速(II类)

基线变异(Baseline Variability)

确保选取段无减速和加速，测量波峰和波谷间的值。中等变异提示胎儿无缺氧，是正常健康胎儿的表现 (图3-1)。变异缺失(absent variability)：波幅无任何改变，基线平直；微小变异(minimal variability)：波幅范围≤5次/分；中等变异(moderate variability)：波幅范围在6～25次/分；显著变异(marked variability)：>25次/分。

加速(Accelerations)

指胎心率突然增快。妊娠≥32周：胎心率至少增加15次/分，且持续15秒及以上；妊娠<32周：胎心率至少增加10次/分，且持续10秒及以上；延长加速(prolonged  acceleration)：加速持续超过2分，但小于10分，如果持续≥10分应认为是胎心基线的改变；如果没有自发加速，可通过头皮刺激或声刺激方式诱导加速。

图 3-3 晚期减速(III类)

图 3-4 早期减速

减速(Decelerations)

变异减速(Variable Decelerations)

胎心率突然减慢，≥15次/分，持续时间大于15秒但小于2分钟,当与宫缩相关时，其开始时间、心率下降程度与持续时间因宫缩而异(图3-2),是最常见的减速类型，多数因脐带受压所致。

晚期减速(Late Decelerations)

胎心减慢及恢复呈均匀渐进过程，从开始到降至谷底≥30秒；与宫缩相关.减速多在宫缩的高峰时出现，减速的谷底出现在宫缩的峰值之后(图3-3),频发性晚期减速(recurrent late decelerations)指≥50%的宫缩后出现晚期减速。间断性晚期减速(intermittent late decelerations)指在20分钟的胎心监测中<50%,宫缩后出现晚期减速。通常与胎盘功能低下有关。

早期减速(Early Decelerations)

其图形和晚期减速图形类似，胎心率缓慢下降然后缓慢回升，从开始至降至谷底的时间≥30秒，早期减速的开始和谷底与宫缩的开始和高峰同时出现，二者完全相映(图3-4)。早期减速原因是胎头受压，见于宫口开至4～7cm时，此类型不常见。无临床意义，可继续产程。

正弦波型(Sinusoidal Pattern)

胎心率变化呈平滑的、正弦波样改变，频率3～5次/分，持续时间≥20 min (图3-5)。极少见，此波形与胎儿严重贫血、酸中毒有关，孕妇使用布托啡诺或纳布啡后也可发生。

延长减速(Prolonged Decelerations):减速持续时间2～10 min。

子宫收缩

子宫收缩次数通常以10分钟为单位予以计算。正常宫缩：10分钟内≤5次宫缩。收缩过频(tachysystole)指平均每10分钟都有超过5次以上的宫缩，持续超过30分钟， 同时需描述伴或不伴随相关的减速。

胎心率波形的分类

I类(Category I)正常波形需符合以下所有标准(图3-1)：基线率：110～160次/分，基线变异：中等变异，晚期或变异减速：无，早期减速：有或无，增速：有或无。

II类 (Category II)可疑波形不属于I类或III类， 符合以下其中之一即可：基线率：心动过缓，不伴有基线变异缺失，心动过速。基线变异：微小基线变异，基线变异缺失，但不伴有频发减速，显著基线变异。增速：胎儿刺激后增速诱导失败，周期性或间断性的减速。频发变异减速，伴微小或中等基线变异。延长减速(超过2分，但短于10分)。频发晚期减速，但基线中等变异存在，变异减速伴其他特征，如胎心率恢复正常缓慢、恢复后心率过高(overshoots)、或先高再低形成肩膀样征象(shoulders)。

III类 (Category III)异常波形符合以下其一：基线变异缺失，并伴有以下其一：频发晚期减速、频发变异减速；心动过缓；正弦波型。

胎心率波形的分析

分娩过程中胎心监测需多久分析一次？

正常生理妊娠，第一产程每30分钟分析一次胎心率波形和宫缩，第二产程每15分钟分析一次。高风险妊娠，如胎儿宫内生长受限或子痫前期，第一产程每15分钟分析一次胎心率波形和宫缩，第二产程每5分钟分析一次。

胎心监测的界定

明显的胎心率减速，不论任何类型，包括变异减速、晚期减速或延长减速，都可打断胎儿供氧。基线中等变异(moderate variability)能可靠地预测胎儿无代谢性酸中毒。自发或刺激后出现的胎心率增速也能可靠地预测胎儿无代谢性酸中毒。无增速不能可靠地预测胎儿酸中毒。III类胎监说明胎儿酸碱平衡异常，需要立刻评估与处理。II类胎监并不能可靠地预测胎儿缺氧或酸中毒，但需继续观察和再评估。

如何描述胎儿电子监护

完整描述包括以下6个要点：

1. 基线胎心率

2. 基线变异

3. 增速

4. 减速：周期型减速与宫缩相关，散发减速与宫缩无关

5. 一定时间内胎心率的改变及其变化趋势

6. 子宫收缩情况

异常胎监的处理

辅助实验

当出现II类或III类胎监时，可用手指刺激胎儿头皮或用声刺激引发胎心增速。胎儿头皮pH分析和胎儿脉搏血氧监测(fetal pulse oximetry)临床上不实用。

胎儿宫内复苏的措施

改变体位：孕妇左侧或右侧卧位，给氧：增加母胎氧梯度，增加胎儿脐动脉血氧含量，补液：纠正脱水和低血压，硬膜外麻醉引起的低血压可使用麻黄碱(ephedrine)或苯肾上腺素(phenylephrine)予以纠正。停止使用缩宫素，可使用宫缩抑制剂缓解宫缩，美国常用特布他林(terbutaline)0.25mg IV 或皮下注射。检查宫颈，确认有无脐带脱垂。可行人工破膜，检查羊水是否有胎粪污染。放置胎儿头皮电极及宫内监护导管，对于频发变异减速考虑羊膜腔灌注(amnioinfusion)。

常见异常胎监的评估和处理

收缩过频分以下两种情况：自然分娩：I类胎监无需干预，对于II类及III类胎监可用子宫收缩抑制剂。引产或加强宫缩(induced/augmented labor)：I类可降低子宫收缩剂剂量，II类或III类应停止使用子宫收缩剂，考虑使用子宫收缩抑制剂减缓宫缩。

胎心过速需对因治疗，常见病因有母体感染、发热、胎盘早剥、药物及甲亢等。胎心过缓的常见原因有低体温、败血症、胎儿心脏畸形。基线微小变异的常见原因包括胎儿沉睡、麻醉品、硫酸镁使用及胎儿酸中毒等。可用胎儿头皮刺激及声刺激判断胎儿是否处于沉睡状态。变异减速间断性的变异减速，可不需干预。如果变异减速频繁发生、持续时间长、减速程度大、无基线中等变异或增速时，提示胎儿酸中毒可能。羊水过少引起脐带受压是变异减速的常见原因，这种情况可行羊膜腔灌注，能降低剖宫产率，提高阿普加评分及改善脐血pH值。

羊膜腔灌注可采用以下任何一种方法：

1.500ml生理盐水一次性灌入羊膜腔；2.灌入500ml生理盐水后再以1ml/分钟的速率继续灌注生理盐水。

频发晚期减速可采用常规宫内复苏方法来改善胎盘灌注，如果伴有基线微小变异与加速缺失，需尽快终止妊娠。延长减速的病因是硬膜外或脊椎麻醉、长时间脐带受压、子痫发作、胎盘早剥或脐带脱垂，如果宫内复苏措施失败，应立即终止妊娠，常需紧急阴道助产或剖宫产。

HOT PAP

胎心率突然降低而且短时间内不回升是产房最常见的急症，医护人员和患者常为此焦虑，HOT PAP便于记忆，是常用的宫内复苏措施。

?补液(Hydration)

?给氧(Oxygen)

?抑制宫缩(Tocolysis)

?改变体位(Position)

?人工破膜(Amniotomy)

?停止使用缩宫素(discontinuation of Pitocin)

药物对胎心率的影响

硫酸镁(magnesium sulfate)：降低基线与变异，抑制加速，特别是早产胎儿，吗啡(morphine)：降低加速的频率，倍他米松(betamethasone)：减少变异，给药后24～48h可影响生物物理评分，布托啡诺(butorphanol)：可引起一过性正弦波样改变，纳布啡(nalbuphine)：可减少加速频率及变异。可卡因(cocaine)：增强子宫收缩，无特异性的胎心率变化波形，特布他林(terbutaline)：消除或减少晚期和变异减速的频率。β受体阻滞剂可以降低胎儿心率。

来源：人卫妇产科学

医脉通妇产科

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