来源：打算怀孕但患有糖尿病，该如何抉择？
妊娠期糖尿病增加了不良孕产妇、胎儿和新生儿结局风险。而通过优化受孕前的血糖控制和提供有效的咨询可以降低与妊娠和糖尿病相关的风险。对伴有糖尿病的生育期妇女的常规筛查应包括全面的体格检查和实验室检查，以确定高危患者并开始疾病管理。治疗时还要警惕药物的致畸作用。
妊娠期糖尿病的定义
妊娠期糖尿病（包括妊娠期和妊娠期前）是与妊娠有关最常见的医学并发症。妊娠糖尿病定义为在妊娠中期或晚期诊断的糖尿病。妊娠前糖尿病是在妊娠之前便已存在的糖尿病，可以是1型糖尿病也可以是2型糖尿病。大部分在妊娠早期诊断的糖尿病可能是妊娠前糖尿病，因为妊娠糖尿病在妊娠晚期胰岛素抵抗增加时发生。尽管妊娠前糖尿病和妊娠糖尿病增加母体和胎儿并发症的风险，但妊娠前糖尿病与风险明显更大相关。
1型糖尿病涉及胰岛细胞的自身免疫性破坏，导致胰岛素缺乏和需要胰岛素治疗。2型糖尿病的特点是胰岛素抵抗，是胰岛素的相对缺乏。2型糖尿病往往与肥胖和高血压等合并症有关，肥胖和高血压是导致不良围产结局的独立危险因素。
妊娠前的血糖控制
围生期或妊娠期间高血糖（表1）被认为是糖尿病妇女不良结局的最重要的决定因素。因此，围生期血糖控制至关重要的，应将孕龄女性血糖控制在接近正常水平，同时避免低血糖。HbA1c低于6.5%可降低先天性异常尤其是无脑、头小畸型、先天性心脏病风险。
一般人群中将近一半的妊娠是计划外的，因此，受孕前糖尿病的评估需要成为所有育龄妇女常规医疗的一部分。因为大多数胎儿器官的发生在受精后的最初5至8周，可能是在妇女意识到自己怀孕之前。在怀孕之前达到最佳的血糖控制是必要的，以改善妊娠结局。
抓住每一次检查的机会
伴有糖尿病的育龄期女性每一次医学检查都是一个很好的机会。医务人员应与之沟通意外怀孕、代谢控制不良的风险、改善孕产妇和胎儿结局的好处及恰当的妊娠计划和糖尿病管理策略。糖尿病和妊娠并发症高危患者应转诊到专门从事高危妊娠诊疗的诊所。医生还应该强调定期运动的重要性，并鼓励患者在怀孕前保持或达到医学上的最佳体重。
对于计划怀孕或未进行有效避孕的妇女，应审查药物是否具有潜在的致畸性。如果需要选择替代药物或切换到更安全的药物。然而，这些变化不应中断糖尿病治疗。
确保患者做好年龄和疾病的预防护理（例如，免疫接种、性传播疾病和恶性肿瘤筛查）。对于患者烟草、酒精和娱乐性药物的咨询和干预也很重要。每次回访和治疗调整期间，应评估血糖控制以保持或实现最佳的血糖水平（表2），以防止糖尿病的进展并改善产科和新生儿结局。
此外，伴有糖尿病的妊娠女性可受益于糖尿病并发症的筛查，包括高血压、视网膜病变、心血管疾病、神经病变和肾病。
实验室检查
HbA1c
一般共识建议在不增加低血糖风险的前提下尽可能的降低HbA1c水平。美国糖尿病协会建议，在打算怀孕前，女性应将HbA1c降至6.5%以下。
甲状腺功能检查
自身免疫性甲状腺疾病是与糖尿病相关的最常见的自身免疫性疾病，在35%-40%的1型糖尿病妇女中已有报道。建议所有患有糖尿病的女性在怀孕前或怀孕早期检查促甲状腺激素和甲状腺过氧化物酶抗体水平。临床甲状腺功能减退应在怀孕前进行治疗，因为早期胎儿的大脑发育依赖于母体甲状腺素。
肾功能试验
肾功能的孕前评估对患者风险分层具有重要意义。这种评估应包括血清肌酐水平、估计肾小球滤过率和尿白蛋白排泄率。
乳糜泻筛查
因为1型糖尿病女性更容易感染自身免疫性疾病，所以在怀孕前应筛查乳糜泻，同时检测免疫球蛋白A（IgA）和组织转谷氨酰胺酶抗体，有无IgA肌内抗体。1型糖尿病人群相较一般人群出现乳糜泻风险更高（1% vs 6%）。乳糜泻在妇女中更常见。无症状的1型糖尿病被认为出现乳糜泻的风险增加。不过2型糖尿病与乳糜泻之间的相关性尚未确定。
维生素B12水平
乳糜泻干扰维生素B12内源性因子在回肠中的吸收，可导致维生素B12缺乏。因此，患有乳糜泻的妇女在怀孕前应检查基线维生素B12水平。服用二甲双胍的妇女也应检查其水平。值得注意的是，由于服用补充剂而增加的叶酸水平有可能掩盖维生素B12缺乏。
妊娠期间相关药物回顾
超过三分之二的孕妇在妊娠期间服用药物。但妊娠期间正常的生理变化可能对正确用药造成障碍。这些变化包括药物代谢的变化，这可能增加药物清除率和降低药效。在妊娠早期的恶心和呕吐症状可能会影响口服药物的吸收。表3列出了妊娠期间常用的药物及其对孕妇的影响。
a 其它类型的糖尿病药物，如噻唑烷二酮类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂和二肽基肽酶4抑制剂，由于尚未被研究这里没有列出，并且关于它们在妊娠期间作用的数据很少，因此可能避免使用。
b A级：充分和良好对照研究未证实在妊娠前三个月应用对胎儿有风险（妊娠晚期风险无证据）。B级：动物生殖研究未证明对胎儿有风险，没有针对妊娠女性的充分和良好对照研究。C级：动物生殖研究已显示对胎儿有不利影响，而且在人类中尚无充分和良好对照的研究，但是尽管存在潜在风险，但因为潜在的益处可能会在孕妇中使用该药物。D级：基于调查或市场经验或人类研究的不良反应数据显示对胎儿不利风险，证据明确。尽管存在潜在风险，但因为潜在的益处可能会在孕妇中使用该药物。X级：动物试验或人类研究均显示导致胎儿异常和/或基于调查或市场经验不良反应的证据明确，妊娠女性应用药物不良风险大于潜在获益。禁用于妊娠及准备怀孕妇女。
ADA建议糖尿病妇女避孕，因为就像没有患有糖尿病的妇女一样，意外怀孕的风险大于避孕的风险。我们建议35岁以下有糖尿病但没有潜在微血管疾病的血压正常的妇女服用低剂量雌激素-孕激素联合口服避孕药。对于35岁以上的妇女或患有微血管疾病的妇女，其他干预选择包括宫内节育器或孕激素植入物。倾向于不使用注射用醋酸甲羟孕酮，因为它具有胰岛素抵抗和体重增加的副作用。
