来源：女性绝经后骨质疏松症，用药指南
2019年3月，美国内分泌学会(TES)发布了女性绝经后骨质疏松症的药物治疗指南，针对女性绝经后骨质疏松症的药物治疗提出了循证管理指南，涉及药物包括双膦酸盐、地诺单抗注射剂、特立帕肽以及阿巴帕肽、选择性雌激素受体调节剂、降钙素、钙剂及维生素D，以及更年期激素治疗。
ENDO2019大会，当地时间3月25月上午有一场针对该指南的大会报告，医脉通报道内容如下。
对于女性患者选择骨质疏松药物方案需要考虑以下因素：药物的有效性和副作用如何；相比注射用药来说，尽量选择口服用药；服药次数应尽量少；如果用药次数减少可以考虑注射用药；此外，药物的价格、上市时间、治疗周期、药物间相互作用，是否是天然来源的药物，不引起机体激素反应，这些也是需要综合考虑的因素。
指南关键信息点
? 对于高危人群应该进行治疗，尤其是以前发生过骨折者。
? 风险评估应遵循特定国家/地区的风险评估和干预阈值。
? 对于绝经后有骨折高危因素的女性首选双膦酸盐和地诺单抗药物治疗。
? 使用双膦酸盐3-5年需要重新评估骨折风险。
? 重新评估后，如果绝经期后女性的骨折风险为低到中度，则可以暂停使用双膦酸盐（药物假期）。
? 对于极高骨折（多发性骨折）风险的女性，给予合成代谢疗法。
? 对所有正在接受治疗的女性，需要在骨质疏松治疗基础上补充钙和维生素D，可通过膳食或者膳食补充剂来达到这个目的。
? 对于骨密度（BMD）降低的高危个体每1-3年应监测BMD。
接下来专家们结合临床病例和与会的内分泌医生和学者讨论了该指南相关的问题，如下。
一、如何选择初始治疗
【病例】Helen是一名74岁的老年女性，健康状况良好。体重47.6kg，身高1.7m，BMI为16kg/m^2，绝经年龄为53岁，她的母亲在82岁时有髋骨骨折史。
T值：脊椎-3.2，股骨颈-2.7。Z值：脊柱-1.0，股骨颈-0.9。
其他实验室检查：钙和肌酐正常，活性维生素D充足。
【问题】对于这个患者该用什么样的药物治疗？
A 口服双膦酸盐
B 注射用双膦酸盐
C雷洛昔芬
D地诺单抗注射剂
现场医生投票结果
【指南建议】
?根据这位患者BMD的T值小于-2.5,判定其为高危人群，因此指南推荐考虑患者的个人情况给予双膦酸盐（口服或注射用）或地诺单抗注射剂。
?对于不能耐受上述治疗者，指南推荐雷洛昔芬（或更年期激素替代治疗）。
二、关于双膦酸盐药物假期
【病例】Teresa为60岁的老年女性，有面部神经痛和胃酸反流史。她有骨质疏松而且在2013年从楼梯上跌倒引起T6腰椎、锁骨和肱骨骨折。
治疗：每年接受3次唑来膦酸注射治疗，一直持续到2017年3月。现在服用维生素D和钙剂。
T值：脊椎-2.4（2016年以来：-4.4%），总髋关节-1.0（2016年以来-3.5%）；P1NP为39ug/L（2015年该值为13）。
【问题】接下来应该怎么处理？
A 继续目前的方案，不做处理
B再给予3次唑来膦酸注射治疗
C 再给1次唑来膦酸注射治疗
D 换其他的治疗方案
E 不用继续治疗，按照目前的BMD标准她没有骨质疏松。
现场医生投票结果
【指南建议】
?如果使用唑来膦酸治疗3年（或者口服双膦酸盐5年）后，患者的BMD的T值在-2.5以上可以考虑双膦酸盐药物假期。
?当双膦酸盐（或其他的治疗方法）治疗停止应在5年内恢复治疗，因为有证据表明这个时间药物疗效应该不再发挥作用了。
?这个病例中PINP水平明显升高（大于10ug/L）而且BMD明显下降，治疗已经不起作用了。
三、关于地诺单抗的指南推荐意见
【指南建议】
?对于存在骨质疏松骨折高风险的绝经期女性，可以选择地诺单抗注射剂作为初始治疗的替代药物。推荐剂量为每6个月皮下注射60毫克。
?地诺单抗对骨重建的影响反映在骨转换标志物上，如果6个月后没有按照计划继续注射该药物，那么骨转换标志物就会反转。因此，这个药物一般不推荐药物假期或治疗中断。
?伴有骨质疏松的绝经期女性如果使用地诺单抗注射剂，建议5-10年后重新评估骨折风险，那些仍然处于骨折高风险的女性应该继续使用地诺单抗注射剂或者采用其他的骨质疏松治疗方案。
?服用地诺单抗的伴骨质疏松的绝经期女性，在没有后续的抗吸收治疗（例如双膦酸盐、激素治疗或者选择性雌激素受体调节剂）或其他治疗方案时，不应该延迟或者中断地诺单抗的治疗，防止骨转换标志物反弹或者骨矿物质快速丢失或者骨折风险增加。
关于地诺单抗，指南中专门提到了它的不良反应，比如低钙血症、感染、炎症性疾病、恶性肿瘤等，但是总体而言，患者的这些不良反应的发生率在肾功能正常的个体中是非常低的，使用地诺单抗有明显的抗骨折益处。
四、关于药物联合疗法
【病例】Rebecca是一名58岁的老年女性，自然绝经期是52岁。57岁时因为飞钓引起手腕骨折，更糟糕的是没有及时去骨科就诊处理。她的钙摄入量和运动量都充足。其父亲79岁时有髋骨骨折，母亲可能有骨质疏松（62岁时中风）。
T值：脊椎-3.2，股骨颈-3.0。Z值：脊柱-1.8，股骨颈-1.9。
其他实验室检查：钙、肌酐、SPEP、kappa和lambda轻链、PTH、24小时尿钙正常，活性维生素D充足。
这名患者经济状况良好，想更快更好地改善骨密度。
【问题】你应该告诉她怎样的治疗方案？
A 特立帕肽
B 阿巴帕肽
C 地诺单抗注射剂
D 特立帕肽和地诺单抗联合用药
现场医生投票结果
【指南建议】
?因为患者BMD的T值＜-2.5，因此是高风险人群，指南推荐给予双膦酸盐（口服或者注射）或者地诺单抗治疗，充分考虑患者的个人意愿。
?对于骨折风险非常高的患者，我们推荐特立帕肽或者阿巴帕肽药物治疗。
