禄劝妊娠糖尿病筛查诊断标准背后的故事

孕期母体健康和胎儿的健康息息相关，DOHaD理论（即“健康和疾病的发病起源”理论）指出：成年后的健康状况与其在胎儿期和婴幼儿期的营养摄入密切相关。生命早期摄入合理、均衡的营养，将有助于降低孩子成年后罹患肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的风险。也就是说生命早期1000天（即妊娠期、出生后两年）是对一生健康最重要的时期。

然而孕期高血糖对母体和胎儿都有不良影响。糖尿病孕妇在早期容易出现流产和胎儿畸形，中晚期可出现胎儿高胰岛素血症、巨大儿、低血糖症，这些女性孕期更容易出现妊娠期高血压或子痫前期、羊水过多、泌尿系统感染等情况，而她们的后代更容易出妇女儿童谢异常和肥胖的情况。当然对妊娠期血糖异常者进行干预，积极控制血糖可减少母体和胎儿相应的并发症，改善妊娠结局。因此我们需要发现这些人群，并进行干预。在本次ADA科学大会上，有不少关于妊娠糖尿病的话题，其中就有一场针对妊娠糖尿病筛查和诊断的方法的讨论。在这场报告中，Florence M. Brown教授给出了目前我们采用的GDM诊断标准的由来。

Florence M. Brown, MD

两步法（ACOG、NIH共识和ADA标准）的第一步先进行筛查：在非空腹的情况下，给予50g葡萄糖负荷试验（GCT），如果服糖（50g葡萄糖粉溶于250-300ml水中）后1小时静脉血浆血糖值≥7.8mmol/L则为阳性，需要进行第二步检查。第二步诊断：空腹3小时之后进行100g葡萄糖耐量试验（OGTT），一共采集空腹、糖负荷后1小时、2小时和3小时的血糖值，如果有任意2个点血糖值异常，则可诊断为GDM。

其中，先进行的50gGLT筛查可以将高危女性筛选出来，如果1小时的血糖阈值定为7.2mmol/L，那么灵敏度为80%，如果将1小时血糖阈值定为7.8mmol/L，其中灵敏度为70%-88%，特异度为69%-89%，假阴性为0.5%。

一步法（IADPSG、ADA、ENDO学会、WHO和FIGO标准）：空腹给予75g葡萄糖，然后测1小时和2小时的血糖值，三点血糖值：空腹血糖（5.1mmol/L），1小时血糖（10.0mmol/L），2小时血糖（8.5mmol/L）只要有一个数值≥阈值即可诊断为GDM。

Florence M. Brown教授比较了1964年O'Sullivan和Mahan研究（采用两步法）和2008年的HAPO（一步法IADPSG）研究和2018、2019年的HAPO FUS研究，来说明为什么选择一步法进行GDM筛查。

研究对象：波士顿752名孕妇。

研究方法：100g糖负荷试验（采集空腹、1小时、2小时、3小时的血糖）。

诊断方法：有2个点血糖值不正常。

研究结果：母亲将来糖尿病风险（8年数据：29%，16年数据：60%）。

GDM患病率2.5%，糖尿病患病率：1.24%。

对妊娠结局、新生儿结局、后代长期的代谢风险和肥胖结局没有研究数据。 

那么，对于轻度的GDM进行干预是否会减少不良结局？此外，孕期的不良结局除了母体的高血糖之外，是否和其他因素，比如BMI以及年龄等密切相关呢？再看以下研究。

研究对象：孕24-34周妊娠女性

入选标准：两步法初筛（50gGLT）血糖≥7.8mmol/L或者存在高危因素，75gOGTT，2小时血糖≥7.8mmol/L。

排除标准：空腹血糖≥7.8mmol/L，75gOGTT2小时血糖≥11mmol/L。

随机对照：490人进入治疗组，510人进入对照组（双盲）。

控制目标：空腹，餐前血糖＜5.5mmol/L，餐后2小时血糖＜7.0mmol/L。

结果如下。

研究对象：958名女性孕24-30周。

入选标准：1小时GLT在7.8-11.1mmol/L之间，100gOGTT试验，空腹血糖＜5.3mmol/L，并且2-3个血糖值异常：1小时＞10mmol/L，或2小时＞8.6mmol/L，或3小时＞7.8mmol/L。

排除标准：已经存在GDM，之前存在糖尿病。

病例对照：485人为干预组，473人为对照组（双盲）。

干预目标：空腹＜5.3mmol/L，2小时血糖＜6.7mmol/L。

结果如下。

也就是说，对于轻度的GDM患者来说，干预效果能有效减少不良妊娠结局。

23316名女性参与者，24-32周给予75gOGTT，检测空腹、1小时、2小时血糖，双盲试验。最后分析空腹、1小时和2小时血糖值和妊娠和新生儿结局之间的关系。（排除了2小时血糖大于11.1mmol/L，或者空腹＞5.8mmol/L，随机血糖＞8.9mmol/L者）。

该研究的主要终点事件为出生体重、剖宫产率、临床新生儿低血糖发生率、反映自身胰岛素分泌的C肽水平，结果如下。

该研究的次要终点事件为：早产（孕37周之前分娩）、肩难产或产伤、高胆红素血症、子痫前期、新生儿重症监护比例。

该研究结果表明，主要和次要终点事件均和BMI无关。也就是说，这些妊娠期的不良反应和母亲高血糖密切相关。

随后，2008年6月来自40个国家的相关225名参会者讨论了HAPO研究的相关结果，最后制订了一步法血糖筛查的方案。即空腹给予75g葡萄糖，然后测1小时和2小时的血糖值，三点血糖值：空腹血糖（5.1mmol/L），1小时血糖（10.0mmol/L），2小时血糖（8.5mmol/L）只要有一个数值≥阈值即可诊断为GDM。

在HAPO研究的10-14年后，从10/15个中心选取4697名母亲和4832名子代，然后给孩子和母亲进行75gOGTT试验，收集了空腹、30分钟、1小时和2小时的血糖值，糖化，得到IFG、IGT、2型糖尿病、胰岛素抵抗等发生率。并对子代的肥胖情况进行了调查：超重、肥胖、体脂率、皮质厚度以及腰围数据。

HAPO-FUS随访研究发现母体在孕期的血糖变化与子代肥胖正相关性，而且这种相关性是连续的。并且独立于母体肥胖程度的。那么，对孕期做好血糖管理能够改善子代远期肥胖的风险。

最后，Florence M. Brown教授认为我们应该选择一步法的GDM诊断标准，更加严格的筛选可以找到那些轻度GDM患者，给他们及时干预，减少对母子的健康影响。这也是我们目前采用的GDM筛查方法。