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禄劝当妊娠遇上炎症性肠病,如何才能平安度过? | 临床必备

来源:禄劝无痛人流医院 发布时间:2020-12-06

当妊娠遇上炎症性肠病,如何才能平安度过? | 临床必备


炎症性肠病(IBD),是一种自身免疫紊乱导致的肠道慢性非特异性炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD),多见于生育年龄的女性患者。



作者:小恐龙
本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。


活动期IBD患者生育能力下降,可对妊娠结局产生影响,如先天畸形、早产及低体质量儿等,或妊娠加重IBD病情等。


本文将结合2019年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制定的《炎症性肠病妊娠期管理的专家共识意见》,综合相关资料,讨论妊娠期IBD的诊治,希望对读者有所帮助。



营养支持

IBD患者营养不良的风险较高,尤其随着妊娠进展,营养消耗可能会导致胎儿发生风险。所以,营养对妊娠期IBD患者尤为重要。


1.铁、钙、叶酸、维生素B12、磷缺乏情况需要特别评估,并根据“推荐膳食营养素供给量”进行代替补充。

 

2.对于活动性CD患者,口服高蛋白饮食优于全肠外营养。

 

3.对需要肠道休息者,尽早使用肠外营养。


4.过去需要和正在服用类固醇的患者,需同时给予钙和维生素D补充剂,以防止骨丢失。

 

5.食用鱼油补充剂,可减少妊娠期IBD早产及流产风险。

 

活动性IBD患者生育能力降低,若优化妊娠期管理,可改善不良妊娠结局;而期间若停止治疗,可能引起患者发病,进一步损害胎儿。故在IBD患者妊娠期,药物及手术治疗的安全性及有效性值得关注。



药物治疗

 5-氨基水杨酸和柳氮磺吡啶

妊娠期UC患者在5-氨基水杨酸(5-ASA)维持治疗期间,若出现轻中度疾病活动,可考虑口服5-ASA至足量,并联合直肠局部5-ASA治疗;如在足量5-ASA治疗期间,出现重度疾病活动,可考虑糖皮质激素或抗肿瘤坏死因子α药物治疗。

 

备孕期IBD患者,如服用的是含有邻苯二甲酸二丁酯(DBP)的5-ASA,推荐更换为不含DBP的5-ASA,男性患者还应避免使用柳氮磺吡啶(SASP)。

 
糖皮质激素

糖皮质激素虽可通过胎盘代谢,但存留在胎儿体内少,特别是泼尼松等短效制剂,故在妊娠期应用相对安全。但孕晚期或高剂量使用,可能导致新生儿肾上腺皮质抑制,应注意避免。

 

此外,目前涉及使用布地奈德的患者的研究,并没有报告其能导致出生缺陷/死胎率的增加,所以孕期使用布地奈德被认为是安全的。


硫嘌呤类

虽然FDA将硫嘌呤类分类为妊娠D类,但其与不良妊娠结局相关的可能是严重疾病,而非药物实际效果所影响。故共识推荐,妊娠期可继续口服硫嘌呤类维持缓解IBD,但不建议初次使用本类药物。

甲氨蝶呤

在器官形成期服用甲氨蝶呤,可导致胎儿先天性肢体和颅面畸形;在妊娠晚期服用,可导致胎毒,胎儿发育迟缓;且其在体内存留时间很长。所以,计划妊娠的IBD患者(包括男性),应在妊娠前3~6个月停药。

抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体

抗TNFα单克隆抗体在第一和第二孕期已知是安全的。对于IBD复发风险较低的妊娠患者,建议24周停止抗TNFα治疗。若停药后不能维持缓解,必要时考虑在30~32周末次使用,并于产后重新使用。

 

需注意的是,妊娠期IBD使用抗TNFs和巯嘌呤治疗是安全的,但与类固醇联合长期应用时,可增加妊娠并发症和婴儿第一年严重急性呼吸道感染的风险,在使用时应注意配伍。

 

此外,妊娠期及产后前6周的IBD患者,静脉血栓栓塞风险增加,推荐因中重度疾病活动住院、计划性剖宫产、高危妊娠IBD患者围产期,皮下注射低分子肝素以预防性抗凝。


检查与手术

如果孕期必须行影像检查,肠道超声或无钆造影剂的MRI是首选;妊娠中晚期,由于胎儿影响肠道超声观察,可考虑行MRI检查。
 
如果孕期进行内镜检查,乙状结肠镜是首选,必要时考虑全结肠镜检查,并尽可能在孕中期进行。
 
非紧急情况下,药物治疗是首选,如需要手术,也尽可能选择孕中期进行,并以回肠造口术代替结肠一期切除术。妊娠期和非妊娠期IBD患者的手术适应症相当:UC患者急性、重度或难治性结肠炎;CD患者急性穿孔、腹腔脓肿、大出血或肠梗阻

分娩方式

对于妊娠IBD患者,共识推荐:分娩方式基于产科考量,并由产科、消化内科和胃肠外科等团队讨论决定。一般轻中度疾病活动性IBD患者,首选阴道分娩;CD患者避免会阴侧切。
 
目前尚无足够证据表明,剖宫产增加女性IBD患者产后并发症及胎儿患IBD的风险,建议接受IPAA或回肠-直肠吻合术患者,首选剖宫产。

参考文献:
1. 管丽芳, 胡博文, 孙琳,等. 妊娠期炎症性肠病的治疗策略与动态管理[J]. 世界华人消化杂志, 2016(28):3978-3984.
2. 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 炎症性肠病妊娠期管理的专家共识意见 [J] . 中华消化杂志,2019,39( 9 ): 599-609. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2019.09.002.
3. Management of Inflammatory Bowel Disease During Pregnancy,Dig Dis Sci,2016 Apr 11;[Epub ahead of print].
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6. Treatment of pregnant women with a diagnosis of inflammatory bowel disease.World J Gastrointest Pharmacol Ther 2016 Nov 6;7(4):490-502 PMID:27867682.
7. 我国炎症性肠病外科治疗决策《中华结直肠疾病电子杂志》2017年第6卷第4期.
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