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禄劝临床必备|异常子宫出血诊疗,6点掌握!

来源:禄劝无痛人流医院 发布时间:2020-12-01

临床必备|异常子宫出血诊疗,6点掌握!


异常子宫出血分类如图2-6所示。

图 2-6异常子宫出血
 

1

定义

 

●正常月经:通常为21~35d,持续2~7d。

●异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)

?周期<21d或>35d,出血时间>8~10d。

?经血量>80ml/周期或主观感觉月经过多;一些资料认为一天湿透6片卫生巾或卫生棉条为异常。

 
未妊娠的育龄期女性异常子宫出血的PALM-COEIN分类,此分类系统得到国际妇产科组织的认可,用AUB与描述出血形式的描述性词汇相匹配(HMB或IMB),或具体的相应字母,抑或是以上两种来描述其病因。
 
?经间期出血。


2

诊断


◆病史

●询问之前的月经方式和最近的月经方式。

●了解内分泌情况。

●筛查出血异常(高达20%的月经增多的患者出现)。

●用药(抗凝药、性激素类药物)及中药制剂。

 

◆物理检查

●身高、体重、BMI (肥胖与排卵异常有关)。

●雄激素过量的临床表现(多毛、粉刺),胰岛素抵抗的表现(黑棘皮症)。

●甲状腺增大/结节。

●支持泌乳素瘤的发现:视野缺损、乳头溢液。

●盆腔检查:宫颈/阴道病变检查,是否存在盆腔包块或压痛,子宫大小。

 

◆实验室检查(根据临床表现而进行)

●β-hCG、血常规、TSH、泌乳素、宫颈刮片、淋球菌/滴虫检查(GC/CT)、阴道分泌物涂片。

●怀疑多囊卵巢综合征(PCOS)者检查FSH、LH、雌激素、DHEA-S、游离睾酮和总睾酮。

●怀疑凝血障碍:检查血常规,注意血小板,PT/APTT, 包括血管性血友病(von Willebrand疾病,VWD)检查(vWF血管性假血友病因子活性,vWF抗原和因子Ⅷ活性)。

●内膜活检

?45岁或以上的AUB患者。

?45岁以下患者存在子宫内膜增生危险因素(无拮抗的雌激素暴露肥胖/PCOS), 药物治疗无效,持续性AUB。

?Pipelle子宫内膜取样器(能取到5%~ 15%的宫腔范围),诊断癌/增生的敏感性为80%~90%。

●影像学

?盆腔超声(月经后进行,此检查最有帮助)。

?宫腔镜,子宫造影,必要时进行MRI。

 

3

鉴别诊断


●子宫:妊娠、停止排卵、息肉、肌瘤、内膜增生、癌、腺肌症、子宫内膜炎、妊娠物残留。

●宫颈:宫颈炎、息肉、宫颈上皮内瘤变(CIN),癌、宫颈子宫内膜异位症、损伤。

●阴道:阴道炎、良性肿物、阴道上皮内瘤变(VAIN),癌、萎缩、损伤。

●外阴:囊肿、皮炎、疱疹病毒感染(HSV)、外阴上皮内瘤变(VIN)、癌、损伤。

●卵巢:颗粒细胞瘤。

●输卵管:恶性病变可能导致异常子宫出血。

●生殖系统之外:尿道炎、膀胱癌、泌尿系统感染、炎性肠病、痔疮、结肠癌。

●系统性疾病:甲状腺疾病、高泌乳素血症、肝脏疾病、肾脏疾病、释放激素的肿瘤、凝血功能障碍(如VWD),克罗恩病(Crohn病),白塞病(Behcet 病), Cushing病等。

●药物引起:激素类避孕药、paraGard IUD、激素治疗、抗凝药物、他莫昔芬、类固醇类激素、化疗、抗精神病药。

●依据年龄的特殊考虑

?儿童:直肠或尿道脱垂、外伤、异物。

?青少年:不排卵、凝血功能障碍。

?育龄期女性:妊娠。

?围绝经期女性:不排卵。

?绝经后女性:30%~ 90%由于萎缩。

●各个年龄段都应该注意性虐待和性传播疾病(STI)。

 

4

治疗


根据病因进行治疗。治疗意见如表2-9所示。
 
表2-9 阴道大量出血的管理

●结构的原因

?内膜息肉,通常良性。出于治疗目的或绝经后女性出血则考虑摘除。绝经后,无出血、增生或癌变的风险为1.5% (高至3%);绝经后,伴随出血、增生或癌变的风险为4%~5%(高至11%)。宫腔镜确定并切除。


?子宫肌瘤:良性生长,约80%女性存在;存在于黏膜下、肌壁间、浆膜下,处理应考虑大小和肌瘤的位置。
药物治疗:GnRHa,30%~60%经过治疗在3个月内体积缩小,可能最初出现阴道出血增多,然后出现闭经。可控制出血的相关药物如表2-9所示。
 外科治疗:子宫动脉栓塞、肌瘤剔除、子宫切除术。

?腺肌症:内膜腺体向下生长人基质,子宫切除的病理标本中很常见,占20%~30%。

药物治疗,口服避孕药(OCP)、甲羟孕酮(Depo-Provera)、高剂量孕激素、曼月乐环、GnRHa。

 手术治疗,如子宫动脉栓塞、子宫切除。

 

●可疑凝血功能障碍

?血管性血友病:正常人群中有1%存在,其中只有1%是有症状的;与血液科同时治疗,醋酸去氨加压素可用于预防出血/暴发。

?月经管理,激素类药物和非激素类药物(氨甲环酸)。

?避免应用非甾体抗炎药/阿司匹林(NSAID/ASA) 类药物(此类药物干扰血小板功能)。

 

●排卵功能障碍:治疗潜在原因(高泌乳素血症、甲状腺功能减低等);激素调整月经周期、控制出血、降低增生风险。

 

5

急性大量出血的处理


●确认患者的情况

?液体平衡。

?血细胞比容/血红蛋白与基础值相比较。

?考虑年龄、合并症及恶病质情况。

 

●一般状况不稳定患者的处理[平衡紊乱和(或)血红蛋白下降]

?开放2条静脉通路、静脉补液、测血型并交叉配血、监测生命体征和液体出入量。

?可宫腔填塞或宫腔内置球囊止血。

?雌激素25mg静脉应用,每4小时重复1次(最多24h),通过静脉补液患者情况稳定后应用,应考虑应用雌激素的内科禁忌证(VTE、脑卒中风险等),雌激素可能引起恶心,应给予止吐药,一旦出血被高剂量雌激素控制,则改成口服剂型。

?刮宫(手术室内)。

?子宫动脉栓塞。

?子宫切除。

 

6

一般情况稳定患者的处理


●无直立性低血压,血红蛋白> 10g/dl, 无须治疗。

●口服避孕药(应用单相药片,至少含有炔雌醇30μg)。

?很多用法,具体如下:4片用4天(每6小时1次),3片用3天(每8小时1次),2片用2天(每12小时1次),此后每天1片。

?应用止吐药物。

●高剂量孕激素(应用5~10d)。

?醋酸甲地孕酮(Megace) 10~80mg口服,每日1次或每12小时1次。

?醋酸甲羟孕酮(Provera) 10~20mg口服,每日1次或每12小时1次。

?炔诺酮(Aygestin) 5mg,每日或每12小时应用。

?高剂量孕激素可能导致恶心、头痛,大剂量应用可能升高血压。

●氨甲环酸(Lysteda)(应用5d)

?抗纤维蛋白溶解作用,2~3h起效。

?每6~8小时口服1~1.5g。

?可能导致恶心、眩晕、腹泻。

?有VTE风险的人使用应密切注意。

●GnRHa:其他方法失败或存在禁忌证时使用,通常在急性出血的初始治疗后应用而不作为一线治疗。

●内膜剥脱:如果药物治疗失败或存在禁忌证可用此方法。

 

内容节选自《约翰霍普金斯 妇产科手册》(科学出版社),医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版内容。



购买信息
书名:约翰霍普金斯 妇产科手册
出版社:科学出版社
现价:77.4元

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