来源：「妊娠期亚临床甲减」女性是否需要产后监测？三点启示...... | 研究速递
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2017年美国甲状腺协会（ATA）指南对妊娠期亚临床甲状腺功能减退症（SCH）定义为甲状腺刺激激素（TSH）升高超过妊娠特定参考范围上限，游离T4（FT4）水平正常。先前的研究表明，妊娠期SCH的患病率在4%-25%之间，取决于妊娠期TSH的特定参考范围。一些研究表明妊娠期SCH与不良妊娠和围产儿结局相关。2017年ATA指南建议使用左旋甲状腺素治疗，使得TSH值＜2.5mU/L，然而，指南并未特别提及SCH孕妇的产后甲状腺相关管理。
为了预防甲减引起的围产期不良事件，对育龄期妇女甲减的早期识别非常重要，因为她们可能随时怀孕。在这项研究中，科研人员前调查了393名妊娠期间被诊断为SCH的妇女，评估了长期随访中与甲减相关的临床和生化因素。
一个值得探讨的问题妊娠期甲状腺功能的检测异常是后期罹患甲减的危险因素吗？
在妊娠期间，甲状腺系统受到主要生理变化的影响，导致对甲状腺激素的需求增加。在孕妇中，母体甲状腺激素通过胎盘转移到胎儿，并且胎盘3型脱碘酶得以表达，甲状腺结合球蛋白增高。甲状腺激素需求的增加主要是由于高浓度的绒毛膜促性腺激素对甲状腺的额外刺激。简而言之，妊娠可以被认为是对甲状腺功能的压力测试。
有关“甲状腺产能过剩”，Graves病中由于TSH受体刺激导致甲状腺激素分泌增加就是一个例子；另一方面，产能过剩也是甲状腺功能轻度下降不会导致出现临床症状或检测结果异常的一个原因。然而，在对甲状腺激素需求增加的背景下，甲状腺功能轻度下降可能会变得更为明显。具体来说，妊娠期甲状腺激素需求增加可能提示女性甲状腺功能轻度下降，表现为妊娠期甲状腺功能检测异常。
由于甲状腺功能的下降是甲减的危险因素，因此有人推测妊娠期甲状腺功能的检测异常可能是后期罹患甲减的危险因素，但目前针对这种风险进行量化评估的研究非常少。
研究介绍
本项研究纳入了2014年12月至2018年12月期间在上海市第一人民医院内分泌代谢科诊断为妊娠期SCH的患者。有甲状腺疾病病史，使用可能干扰甲状腺功能的药物，妊娠前患有糖尿病、高血压或自身免疫性疾病或未进行产后6周血清甲状腺功能检测的女性被排除在外。
参与者在孕11～13周、24～28周和34周常规接受了血清甲状腺功能检测，分娩后停止使用左旋甲状腺素，产后6周及以后每隔6个月监测血清甲状腺功能。
妊娠期亚临床甲减诊断标准为TSH＞4.0mU/L，FT4 9-23.2 pmol/L（0.7-1.8ng/dl）。根据美国甲状腺协会指南确定是否需要使用左旋甲状腺素进行治疗。采用线性混合模型和多变量logistic回归模型来评估产后甲减的危险因素。
研究结果
共有393例妊娠期亚临床甲减的患者被纳入本研究，其中216例完成随访。确诊SCH的年龄中位数为29岁，诊断结论是在中位孕龄22周时作出的，其中血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbs）阳性者42例（19.5%）。
产后6周：有248例（63.1%）甲状腺功能正常，133例（33.8%）出现持续性亚临床甲减，1例（0.3%）出现临床甲减，8例（2.0%）出现亚临床甲亢，3例（0.8%）出现临床甲亢。
产后11个月：在随访期结束时（平均产后时间11个月），有84例（38.9%）患有亚临床/临床甲减，具体情况不详。有29例（13.4%）需要服用左旋甲状腺素进行治疗，其余甲状腺功能正常。
妊娠期SCH的早期诊断与产后TSH浓度较低显著相关（P=0.004）；较高的TPOAb浓度与产后TSH浓度较高显著相关。产后TPOAb阳性与产后临床/亚临床甲减的高风险显著相关（OR 4.69；P=0.023）。
结论
在所有患有妊娠期亚临床甲减的参与者中，亚临床甲减持续的比例为33.8%，在产后11个月的监测中，有13%的妇女需要使用左甲状腺素进行治疗。研究人员建议，应对妊娠期和产后6周TPOAb阳性者进行密切随访，以发现持续性甲状腺功能减退，尤其是在下一次怀孕前。
本项研究带来三点临床启示
来自荷兰鹿特丹伊拉斯谟大学内科、甲状腺疾病学术中心的Tim I.M. Korevaar博士，就本项研究发表了自己的看法。
Tim I.M. Korevaar博士谈道，本项研究探讨了妊娠期亚临床甲减与产后临床/亚临床甲减的关系，尽管许多研究对甲状腺功能或TPOAb滴度与产后甲状腺疾病风险之间的关系进行了调查，但很少有研究对此进行长时间的随访。
1.研究得出的重要结果
（1）这项研究最重要的结果是，患有妊娠亚临床甲减的女性在产后11个月内需要接受左旋甲状腺素治疗的风险为13%。
（2）另外一个相关因素是血清TPOAb阳性，它是产后甲状腺炎和临床/亚临床甲减的主要危险因素。在所有产后临床/亚临床甲减女性中，有27%的比例伴TPOAb阳性，已经具有进行产后甲状腺筛查的指征。
2.三点临床启示
本项研究表明有相当多的妊娠期亚临床甲减的女性在产后一年的时间内，血清甲状腺功能检测会出现异常。带给我们一些临床启示：
1.对TPOAb阳性女性进行产后血清甲状腺功能监测是有必要的。
2.对妊娠期TPOAb阴性但伴亚临床甲减的女性，应进行甲减症状的教育，以便尽早就诊。
3.对于患有持续性产后亚临床甲减的女性，需要鉴别是否存在异嗜性抗体（HA）或巨TSH，以避免不必要的左旋甲状腺素治疗。
参考资料：
[1]Tim I.M. Korevaar.Do Women with Gestational Subclinical
Hypothyroidism Require Postpartum Monitoring?[J].Clin Thyroidol.2020;32:266-269.
[2] Li N, Yang J, Chen X,et al.Postpartum follow-up of patients with subclinical hypothyroidism during pregnancy. Thyroid.Epub 2020 May 7.PMID：32375594.
