禄劝【易被误诊】女性产后情绪波动大，当心甲状腺疾病在作祟！| 临床实战

作者：医者仁心

本文为作者授权医脉通发布，未经允许请勿转载。 

产后抑郁症是指女性于产褥期出现明显的抑郁症状或典型的抑郁发作，与产后心绪不宁和产后精神病同属产褥期精神综合征。产后抑郁的症状包括极度悲伤、精力不足、焦虑、哭泣、易怒以及睡眠或饮食模式的改变多于产后6周内发生，可在3～6个月自行恢复，但严重的也可持续1～2年。临床上约10%～15%的女性会发生产后抑郁症，特别是新手妈妈，在生育第一个孩子之后，往往会出现不同程度的抑郁和焦虑等情绪波动的表现，严重者甚至会出现精神疾病，出现妄想、幻听、疑神疑鬼、自言自语、性情骤变等症状。因此一般产后女性出现这些症状，就诊时往往会第一时间被怀疑为“产后抑郁症”。

然而临床上有一种产后发生的病症其症状与“产后抑郁症”的症状颇为相似，稍不留心就可能被当作“产后抑郁症”而误诊误治，这个病就是“产后甲状腺炎（PPT）”。

PPT是自身免疫性甲状腺炎的一个类型，其患病率达8.1%，一般发生于产后1年，且妊娠前无甲状腺功能异常病史的妇女，整个病程持续6~12个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。甲状腺毒症期通常出现于产后1~6个月时，主要表现为心悸、乏力、易怒、怕热、多汗、消瘦、食欲激增等症状，通常为一过性，约持续2~3个月左右进入甲减期，主要表现为易疲乏、怕冷、情绪低落、嗜睡、反应迟钝、精神淡漠等症状，大约持续4~6个月进入恢复期。非典型病例可仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。

由上述可知，PPT神经精神方面的表现和产后抑郁症症状颇为相似，有可能会被当作“产后抑郁症”对待，就像上述病例中的王女士，产后出现的一系列精神异常表现：从开始的脾气火爆、焦虑、失眠到后来的情绪低落、悲伤哭泣，很像产后抑郁症的表现，结果被误认为是“产后抑郁症”而贻误治疗。

虽然产后甲状腺炎在精神神经方面的表现比较和产后抑郁症相似，但随着病情的发展，一系列因甲状腺素波动而引起的甲亢或甲减其他症状会逐渐显现出来，而不只是表现为神经过敏、烦躁、易怒、抑郁、淡漠等精神症状。实际上我们在临床上只要抓住产后甲状腺炎具有具有症状表现截然不同的双相期临床表现的特征就不难和产后抑郁症相鉴别，以下是产后甲状腺炎和产后抑郁症的临床症状鉴别要点：

表1 产后甲状腺炎和产后抑郁症的临床症状鉴别要点

临床上，产后甲状腺炎的诊断并不困难，关键看能否想到此病。诊断要点如下：

1.病史：孕前无甲状腺疾病史，产后1年内发生的甲状腺功能异常；

2.症状体征：无痛性甲状腺肿大；早期表现为一过性的甲状腺毒血症状；后期表现为一过性的甲减症状。

3.实验室检查及放射性核素检查：甲状腺毒症阶段血清TT3、TT4、FT3、FT4异常升高，碘131摄取率和血清TSH水平却逐步降低（这种现象在临床上被称之为“双向分离）；甲减期的TSH水平和血清甲状腺激素水平、碘131摄取率逐步升高；恢复期TSH、甲状腺激素等指标以及131I摄取率基本恢复至生理水平。甲状腺自身抗体TPOAb、TGAb阳性而TRAb阴性。

4.甲状腺超声往往提示不同程度的甲状腺肿大,以双侧甲状腺增大多见。

PPT 除了需要与“产后抑郁症”鉴别外，临床上常需与产后 Graves 病、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等疾病进行鉴别：

1.产后Graves病：PPT甲状腺毒症期需要与产后发生的Graves病鉴别。PPT的甲状腺毒症是由于甲状腺组织破坏，甲状腺激素漏出所致，所以甲亢的症状为一过性的，而Graves病甲状腺毒症是由于甲状腺本身功能亢进所致，所以常特征性表现为浸润性突眼，同时伴有甲状腺血管杂音、胫前黏液性水肿等相对较重的甲亢症状；而且甲状腺自身抗体检查： 产后Graves病TRAb阳性，PPT则为阴性，必要时可通过甲状腺针吸细胞学检查加以鉴别。

2.桥本氏甲状腺炎：本病既可表现为甲状腺机能亢进也可表现为甲状腺机能减退，较难与PTT鉴别，桥本氏病甲状腺肿大多伴有痛性，而PPT多为无痛性甲状腺肿大，应用甲状腺穿刺活检可进行鉴别诊断。

3.亚急性甲状腺炎：该病一般认为和病毒感染有关，在病程中也可表现为甲亢期和甲减期，典型表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，并可向颌下、耳后或颈部放射。一般发病多急骤，同时伴有发热等全身症状，和产后甲状腺炎不难鉴别。

1.甲状腺毒症期的治疗

产后甲状腺炎甲状腺毒症期的症状往往比较温和，不主张给予ATD治疗。对有症状的妇女可选用β受体阻滞剂治疗可以减轻症状，例如普萘洛尔，采取尽量小的剂量，疗程尽量缩短，服药周期不宜超过3个月，待患者FT4水平、静息心率恢复症状后即可停药。PPT患者甲状腺功能恢复正常后，应当每隔2个月检测患者血清TSH水平直至产后1年，以便及时发现PPT甲减期的出现。甲亢时期还应注意低碘饮食，避免诱发或加重PPT。

2.甲减期的治疗

产后甲状腺炎甲减期症状严重者可以给予L-T4治疗。每4~8周复查一次血清TSH。在治疗6~12个月后，可以尝试逐渐减小剂量，但如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T4的剂量。对于形成永久性甲减的患者有再次妊娠意向、已妊娠的也不应减小L-T4的治疗剂量。

PPT引发的甲状腺功能异常预后良好，多数患者甲状腺功能可完全恢复症状，但长期随访调查发现部分PPT妇女存在发展为永久性甲减的风险，一年之内10%～20%甲状腺功能已经恢复正常的妇女发展为“永久性甲减”，在5～8年期间，约有50%的妇女发展为“永久性甲减”。因此必要的随访对PPT患者而言至关重要，凡有产后甲状腺炎病史的妇女最好每年监测一到两次甲状腺功能，一旦发现甲减要积极地治疗。

最后提醒大家，如果您周围的女性同事、亲戚朋友产后出现或烦躁、易怒或情绪低落、精神淡漠，情绪波动比较大时，别只想到“抑郁症”，一定要多个考虑，是否患上了“产后甲状腺炎”，及时去医院化验甲功，以免延误病情。

参考资料：

[1] 中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2 版）[J].中华围产医学杂志. 2019, 22（8）: 505-539.

[2] 黄国飞,刘江华.产后甲状腺炎的诊治进展[J].中南医学科学杂志. 2019, 47(05), 554-557.