禄劝当「1型糖尿病」患者合并「妊娠」，胰岛素该如何调整？| 指南分享

本共识主要包括孕前管理、孕期管理和产后管理三个部分，本文摘选孕期管理的部分内容（血糖控制目标、血糖监测、孕期胰岛素调整建议）与大家分享。（文末附完整版共识下载链接）

T1DM合并妊娠的孕期血糖控制目标为：空腹血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1h血糖＜7.8mmol/L，餐后2h血糖＜6.7mmol/L。因孕期须每日进行末梢血血糖监测，故末梢血血糖值应作为衡量血糖控制良好程度的第一指标。

对于T1DM合并妊娠患者，血糖达标时间（妊娠期控制标准为3.5-7.8mmol/L）每增加5%对改善母婴结局有显著临床意义。因此，建议妊娠期间血糖控制目标尽快安全达到同时，减少高于目标范围时间和血糖变异。除了指尖血糖和动态血糖监测的血糖控制目标外，HbA1c也是妊娠期重要的血糖达标评判指标之一。

由于妊娠期间HbA1c会出现生理性的下降，建议每1-2个月评估1次HbAc水平，目标与孕前一致（为6.0%-6.5%），妊娠中、晚期控制HbA1c＜6.0%更优。如患者发生低血糖的风险较高，医师可根据具体情况，制定个体化血糖目标。糖化白蛋白（GA）可以反映测定前2-3周血糖的平均水平，但其影响因素较多，包括肥胖、肾病综合征、甲状腺功能亢进、糖皮质激素的使用等，且其检测方法尚未标准化，因此，GA在妊娠期的应用还有待更充分的研究数据。

血糖监测是实现妊娠期良好血糖控制的重要基石，包括自我血糖监测（SMBG）及连续动态血糖监测（CGM）。建议妊娠期SMBG频率4-7次/天，包括空腹、三餐前30min及三餐后1h或2h的指尖末梢血血糖，并根据血糖监测结果指导胰岛素剂量的调整。除了在餐前和餐后对血糖自我监测外，CGM有助于TIDM患者达到孕期HbA1c的控制目标，同时降低巨大儿和新生儿低血糖的发生风险，因此，有条件者建议可使用CGM，作为SMBG的补充。

1.胰岛素治疗方案

目前，胰岛素治疗是实现孕期理想血糖控制的最安全、有效的方式。如T1DM患者孕前有与胰岛素合并使用的口服降糖药物，建议孕期停用口服降糖药物，并根据血糖情况调整胰岛素方案及用量。建议使用每日多次胰岛素注射（MDI）或胰岛素泵（CSII）治疗。需要依据指尖血糖监测、CGM和HbA1c的值不断调整胰岛素剂量。

2.胰岛素类型选择

妊娠期间建议使用每日MDI，也可使用胰岛素泵控制血糖。妊娠期间推荐使用的短效或速效胰岛素为人胰岛素、门冬胰岛素、赖脯胰岛素以及中效的人胰岛素，这些胰岛素的胎盘通过量极低，且无致畸作用，在妊娠期应用安全。长效胰岛素类似物（地特胰岛素和甘精胰岛素），如经医师判断临床获益大于潜在风险时，也可使用。妊娠期应尽量避免使用预混胰岛素。

3.胰岛素剂量的调整

随着妊娠的进展，胰岛素的用量也在不断变化。国外观察性研究结果显示，妊娠0-9周，胰岛素的用量增加；妊娠9-16周，需注意可能因孕吐导致的胰岛素用量减少；妊娠16-35周，胰岛素用量明显增加；部分患者妊娠35周后，胰岛素用量可能出现小幅减少。而我国的研究中发现，使用胰岛素泵治疗的患者，孕早期、孕中期及孕晚期每日胰岛素总量分别较孕前增加0.2%、45.4%和72.7%，大剂量分别较孕前增加8.0%、72.2%和106.8%，而基础率则在孕早期较孕前下降9.0%，孕中和晚期分别较孕前增加14.1%和32.9%。

值得注意的是，孕期胰岛素使用剂量的变化亦可能与妊娠结局相关。孕晚期当胰岛素剂量下降超过5%-10%时，应立即评估胎儿的健康状况，并寻找可能导致下降的医源性因素或其他因素。当T1DM合并妊娠患者孕30周后，每日所需胰岛素剂量下降超过最大需要剂量的15%，提示可能与胎盘功能不全、母亲摄入量减少或呕吐相关。如确定胎儿的健康状态良好，则胰岛素用量下降不会伴发胎儿不良结局，也不是引产或剖宫产的指征。

此外，如患者需使用糖皮质激素促进胎儿肺部成熟，在使用糖皮质激素治疗期间，胰岛素用量可增加40%-50%。

完整版指南下载链接：http://guide.medlive.cn/guideline/21460

以上内容摘自：1型糖尿病合并妊娠多学科综合管理专家组. 1型糖尿病合并妊娠多学科综合管理专家共识[J].中华糖尿病杂志.2020年8月第12卷第8期.